じっくりと事を進め、急がず、確実に。これが当院のスタンスです。
じっくりと事を進め、急がず、確実に。これが当院のスタンスです。

2014.12.03更新

アセスメントの大事さ、目的は、一応は、話したかと思います。
では、関連図というものの目的を、今一度、話そうと思います。

一言で言えば、病態把握の為です。

何度も、この言葉を使っておりますが、顎・口腔系の問題は、次の3つに単純化すると、分けることが出来ます。

1) 歯牙・骨格系
2) 筋・骨格系
3) 筋・神経系

この3つです。

そして、この複合による整理活動は 9つ等に分けられていくのではないでしょうか?

1) 話すこと
2) 息をすること
3) 食べること
4) 飲み込むこと
5) 表情をつかさどること
6) 姿勢に影響されることあるいは、姿勢に影響を与えること
7) 道具になること
8) 防御反応を示すこと
9) 他

さて、臨床の現場で、あなた方も、色々な主訴を持つ患者が来院することを、知っているかと思います。

いくつかあげてみましょう。(ここでは、思い出したものを書いていきます)
1) 肩が凝る、痛い
2) 首が凝る、痛い
3) 痺れる(顔が、手が、足が等々)
4) 顎が痛い、あかない等々
5) 噛む位置が分からない、うまく食べられない、むせる
6) くいしばってしまう、歯軋りしてしまう
7) 息が出来ない
8) 疲れる
9) ふらふらする
10) 姿勢が変だ
11) どこも悪くないのに、歯が痛い、噛めない
12) 歯周病じゃないのに、血が出る、歯茎が下がった
13) 頭がボーっとする
14) 顔が曲がってきた
15) 鼾がする
16) 夜、無呼吸になる
17) 耳鳴りがする
18) 食事の味がしない
19) 手が、足が、思うように上がらない
20) パニックになる
21) 歯が飛び出てきた
22) 頭が痛い
23) 微熱が続く

面倒ですから、ここで、おしまい。まだまだあった気もしますが、面倒なので割愛。

ここは、歯科医院です。
何で、歯が痛い、とか、歯周病では無いのでしょうか?

そして、何故、そんな主訴を不思議といって来るのでしょうか?

歯科医師法で、私の知りうる理解では、この症状の多くを、引き受けることは無理があるように思われます。というか、保険病名では、ありえません。

筋・繊維痛症の世界では、これらの症状(あくまでも訴える症状でしかないです)は、不思議では無いようです。

ただ、私は、一個にこだわりました。
餅は餅屋が、行うほうが良いのではないかという事です。

ですので、私自身、畑である分野に、そんな該当するものは、無いのかと今から、過去への調べる旅(チョット、詩人でしょ)をしてみました。

例えば、上記に記したいくつかは、言葉通りとしたならば、中枢神経系のエラーと捉えざるを得ません。

この現象は、噛み合わせだけではなく、複合系の問題として、出ることがある、あったのです!!

こういった症状をもつ場合(上記のどれというわけではありません、特定化はしません。復習用に、文章化しているだけですので、思い出して、自分達で、コメントを後から書き記しましょう)、例えば、嚥下能に機能障害が出るとか、あったのです!!

噛み合った面を一つの水平面と捉えた場合、それが、大地と、もし、明らかに平行でなければ、その平衡能は、おかしくなるとかね!!

こういった表現だけ書いていくと、昔はやった、マーフィーの法則になっていくのですが、先輩たちは、一生懸命、後進に足跡を残してくれました。

このときは、DOSの時代でした。

今はPOSの時代です。

ならば、全てのエラーをまずは、出来うる限り、出せばいいではないかと考えた次第です。

構造のエラーに何があるのか?
歯牙系なのか?
骨格系なのか?

機能性のエラーなのか?
筋系なのか?

運動能なのか?
平行能なのか?

感覚系なのか?

これらを関連化させていく作業をしていくのが、関連図なのです。
地図の話が、何故、必要だったか、ようやく話すことが出来ました。

そう、病態把握をするのに、必要な地図なのです。

そして、これは、頭蓋、下顎の、システムのエラーという言葉で、日本語に表すことが出来ます。

そして、頭蓋、下顎のシステム障害による、様々な主症状と表すことが出来るのです。

であれば、何をどう組み入れていくのか、どこから治していけばよいのか、何から手をつけるべきなのか、そして、どう進めるべきなのか、大きな足がかりになるのです。

そして、その中に、更に細分化して、例えば、顎関節症が起きている、例えば、**の筋活動の異常亢進により、頭痛が併発するなんて言う事が、書き表すことが出来るのです。

それが、関連図なのです。

病態把握が出来ないとき、医科が採用している、素敵な方法と言えます。

それを、行うことが、この、噛み合わせの治療においては、一番大事だと私には思われます。

診査、診断がより、明確に、切れ味鋭く、入り込むこと、これが一番の必須アイテムになるのではないでしょうか?

さて、今回はここで一端、終了します。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

アセスメントを作らなければならないことの理由に、治療同盟とか、治療契約とか、言う言葉と、現状の制度的壁からの脱却の話をしてきました。見方を変えれば、もしかしたら、冷たい、側面のみ、君たちに、影響を与えたかもしれません。

そうでは、ありません。

大事なことは、医療の、時代の要求に、その考え方を合わす必要性があるからです。大事な事実ですよ。
新たに、付け加えるならば、受身ではなく、患者を、参加させる為の、必須条件のような気がするのです。それは、私たちが、今も、昨日も、そして、明日も、ここで、いっている治療には、大事なパーツのような気がするのです。

言い換えれば、そういったところまで、考えないと、難しいといった側面もあるのかもしれません。

君たちは、大事な仕事を受け持つ人間と言う事になります。

患者中心の医療(POS)は、30年前にアメリカの内科医Weedによって提唱されたものです。(Weed、1969)。これまでの医師や病気を中心にした医療(DOS)に対し、患者中心の医療 (POS)は、生活の質(QOL)を重視し、患者の自主性、自己決定権、不可侵権、守秘権が尊重することになります。その為には、インフォームドコンセントが強調されます。一つの例えに、DOSを外科手術にとするならば、医師が手術に長け、この方法が最善である、これしかないと信じて、それしか、無いことを強調すれば、患者は否応無しに医師に従うことを意味します。POSでは、外科手術以外に複数の治療内容のメリット、デメリットを科学的根拠に基づいて説明することが必要になります。そして、患者が理解し、患者が治療法を選択したことを確認して、始めて、治療が始まります。 

これは、やれば、儲かるという考え方では、ありません。そして、方法ではありません。患者の納得を、確実に引き出しながら、確実に、前に進めていくという作業になります。(この場合は、診査、診断であり、治療であり)正直、大変な作業を意味します。

ここで、役割を整理してみましょう。

ドクターサイドは、現実的には処理する人、一方、コ・メディカルスタッフは管理する人という役割に、なります。

常に、正しく、患者の事を確実に把握する役割は、コ・メディカルスタッフ側になっていきます。
ドクターの言われた通りの時代であれば、把握する量はそんなに、スタッフサイドにあるとは思われません。
しかし、POSは、コ・メディカルスタッフにも、大きな把握力を持った上で、管理し、その情報をドクターに渡す、言うなれば、橋渡しの役目が出てきます。

だから、衛生士の担当制を、お願いしたいのです。
これを、抜きに、患者を処理することは、POSを否定していることになります。

そうなれば、この、関連化という作業を行う為には、今、考えられている、あるいは、認識されている、顎、口腔系のエラーから、引き起こされる各種症状を、手際よく、引っ張り出すこと(これは、苦しいといっている患者に、苦しい時間をむやみやたらに延ばすことは、結果、患者の利益になるかどうか、果たして意味があるかどうかという、問題に直面するからです)が要求されることになります。それが、問診なのか、検査なのかという、話はここでは省きます。

だから、知ることから、理解することからなんて、どこかで、言ったような所に戻ります。

だから、基礎を忠実になってしまうのです。

多分、これは、私たちが、この話を理解していただいた前提で話す、初心に常に帰るための、大事な道標なのだと思います。

アセスメントは、大事な作業です。君たちに、患者の把握する最初のキーがあります。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

ここ2回は、随分、長くやってしまいました。反省です。ですので、また、短くまとめながらやっていきましょう。

顎・口腔系で、見つめると、たかが、虫歯であろうと、とんでもない、世界観に広がるということが分かって来ていただけたら、ちょっと、ウフッです。
さて、続けましょう。

じゃあ、今一度、顎・口腔系の定義を整理してみましょう。
1)(顎口腔系) 
定義;咀嚼、呼吸、呼吸、発音、顔貌などの顔面、顎、口腔領域で行われる全ての機能に関する諸組織、器官の機能的単位の総称
   
食物の取り込み、咀嚼、嚥下、発音の他各種の非機能活動に関与する組織複合体

具体的にいうと
顎口腔系には、上顎骨、下顎骨、舌骨、顎関節と、それぞれに付着する筋肉、靭帯、口唇、頬、歯、口蓋、舌の筋と粘膜及び、これらの組織に分布する神経、血管、リンパ管、唾液腺などが含まれる。
    
そういう意味では、顎口腔系は機能的単位といえる。この制御は神経筋機構によって行われる。(1972)

顎口腔系の営む非生理的な機能である異常機能が、顎関節症に関係すると考えられている。

その治療における補綴処置の考え方
顎口腔系との調和を目指した(主目的)治療をオーラル・リハビリテイションという。
 
ま、こんな事を、如何に知らない相手に上手に伝えるかは大事でしょうね。
でもね、ここで、もう一つ、大きく考えなければならないのは、嚥下なんて、胃の直前の入り口(噴門)までをさす分けですよ。呼吸まで、考えると大変じゃ、無いですか?

この、顎・口腔系を捉えると、大変大きな領域を抱え込んで考えないと、行けないと云う事になりませんか?そして、好もうと好まざるとも、私たちは大変な責任を抱えていることになりませんか?

だから、真剣に捉えないと行けないことになりませんか?

ちょっと、余談ですが、噛み合わせが、三叉神経系に影響があるなんて、論文を出したのは、日本の歯科医です。で、この三叉神経の、エラーが、体の不調に大きく影響されているのでは、なんていうことが、考えられています。

でも、この三叉神経は、一番は、この、顎、口腔領域を(厳密に考えると、言い過ぎのところもありますが、)押さえています。

機能試験を君たちに、お願いするのも、これにより、どこの筋活動が、おかしいのかを知ることで、これも、関連化して把握したいことがあります。

時にストレッチを、お願いするのも、私のライセンスでの、現行の解釈領域で、私の知りうる限りでは、筋活動に大きく影響する系の薬が、出せないと私は理解しているからです。

ですので、この筋活動を、ストレッチでリハビリをさせることで、開放の方向へ向かわせたいという思いがあります。

関連図、アセスメントに中々行かずに、申し訳ないのですが、ま、今回は、こんなところで。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

さて、ここまでの過程で、何故、私どもが、アセスメント、関連図を大事にしていかないといけないか、伝えてきつもりです。でも、緊張して欲しくないのは、ただの資料つくりでしかないからです。でも、プロとして、すごく、大事と理解していただければ、いいのかなって思います。

だから、このただの資料作りが、どれだけ大事なのか、ここが、大きなポイントだということを、正しく、認識して欲しいのです。

とはいえ、「認識をせい!」というよりは、何故それが、必要なのか、今一度、振り返りながら、考えて見ましょう。

もう少し、この疾患(まだまだ、その名前を出すつもりは無いです)に罹患していった場合、何が問題なのか、詳しく触れていきましょう。

全身との関わり方まで、もしかしたら、発展していくかもしれません・・・さて、どうでしょうか?

とはいえ、まずは、簡単な捉え方が出来るように、まずは、私どもが、関わっている器官について、整理していきましょう。

顎、口腔系という表現になります。
系という言葉は、例えば、銀河系とか、ものすごい、大きな単位の総称として存在します。
この言葉を、作り出した、人って、すごいなって思います。

顎、口腔系というと、歯がとか、歯肉とか、全てが含まれてしまいます。
詩人的にいえば、もしかしたら、宇宙という無限を指し示すのかもしれません。

それだけ、広い分野を指し示しめす言葉だということを、まずは、知って欲しいと思います。つまり、私どもが、対象にしている疾患は、顎口腔系の、トラブルだということに行き着かざるを得ません。

例えば、簡単な例では、虫歯があるかと思います。
この定義は、単純です。

(何らかの要因で、)実質欠損があり、尚且つ、細菌感染をした状態を、齲蝕(症)という。ま、いわゆる、患者が自覚する、虫歯って奴ですね。

実質欠損とは、歯が欠けたとか、ヒビ入ったとか、とにかく、正常な状態を欠落した事を指します。

では、クイズです。

実質欠損が起きる理由を考えてみませんか?

歯が、甘いもので、溶ける。ありうると思います。砂糖水の中に、歯を置いとけば、面白いことが起きますよ。興味があれば、医院に、抜去歯がありますから、置いて、何日か放置してみてください。
では、他に何が原因で、実質欠損が起きるのでしょうか?

ぶっきらぼうですが、石と石をぶつけ合えば、どうなるか?
イメージをしてください。

この例で、例えると、歯と歯をぶっつけあうと、どうなるか?
磨耗、咬耗がおきる《磨り減る》が、妥当でしょう。

でも、それが、不自然におき続けた場合、欠けたり、割れたりしたりしないでしょうか?
ここに、一つ、考えてもらいたいことが出てきます。

この実質欠損が起きる(磨耗とかではなく)のは、見方を変えれば、噛み合わせの不具合から、始まってきているなどと、考えることは出来ませんか?

もし、その不具合が、分かれば、もう少し、違った観点で物事を見ることは、出来ないでしょうか?

こんなことを、考えると、顎、口腔系の中の、どこどこの歯に虫歯がある、なんていい方が出来ませんか?

もっと、過激な言い方をして見ましょう。

太陽系の中の、多きな構成要素の惑星が、無くなったとしましょう。
あるいは、半分欠けたとしましょう。

太陽系の、重力バランスは大幅に変わって、大変なことは起きないでしょうか?
不適切な表現かもしれませんが、私が死んでも、太陽系は変わりません。
きっと、大変な事は、起きるかと思います。

顎・口腔系という見方をすれば、歯はどんな意味付けになるでしょうか?
先に例えた、私が死んだぐらいでしょうか?

あるいは、惑星なのでしょうか?衛星なのでしょうか?
すると、体にでることは?

重力バランスにエラーが出たら、太陽系は、どうなるのでしょう。
専門的なことは、どうぞ、宇宙の話なぞを、読みながら知ってください。

ま、その議論は、君らに任せるとして、だから、ドクターサイドが嫌な予感(何でも、間でも、そんなことを、考えていたら大変です。その理由は、またの機会にしますが)を感じたら、もしかしたら、模型を取って考える必要性が出てくるのかもしれません。

その際、何にエラーがあるのか、原因を考える必要性(実質欠損が起きている必然性)を、分析する必要が出るのかもしれません。

それでは、歯周病を考えて見てみましょう。

この定義を思い出してみてください。

何らかの要因で、炎症が歯周組織に起きた場合、その状況を歯周炎と表現したかと思います。これが、歯肉に限局する場合、歯肉炎という。

確か、こんな感じだったかと思います。

更に、細分化していきますよ。

炎症の定義は、腫脹(腫れていること)、発赤、壊死、出血、熱感でありませんでしたか?

歯肉炎にしろ、歯周炎にしろ、多くはそこにプラーク、歯石があるはずです。これを、感染源にしているからこそ、歯磨き指導や、除石が必要になり、ここにいわゆる、一つの治療計画が、必要になると、私を含め、学校で習ってきたかと、思います。

では、ここで、二つの質問をしてみます。

では、プラークもない、歯石も無い、けれど、歯茎が腫れている、あるいは、出血をしているそんな経験を、お持ちの方はいませんか?

さて、その場合、感染源はどこにあるのでしょうか?

言い方を変えてみます。何故、出血をするのでしょうか?

これを、顎・口腔系の話に戻すと、全てではない事は、予め、断っておきます。

くいしばりが、一日中ずーッと、あるいは、夜間までも続くと、実は起きる事があります。

あれ?

そうすると、感染源ではなく、何らかの要因があると考えざるを得ませんか?
どうでしょう?

ちょっと、横道にそれます。
こんな感じで、歯をぶっつけあっていると、歯が凍みる事や、歯が極度に痛くなることすらあります。
ここまできたら、ついでに、横道に更にずれます。

顎が開かなくなることや、口の開閉が、おかしくなることもあります。

歯がグラグラする事もあります。

よろしいですか?顎・口腔系という捉え方を時に、することは、何故必要があるのか、何故、そこまで考える必要があるのか、実は、とても大事な事なのです。

話を戻します。

ちょっと、専門の話が続いていますので、もう少し、定義遊びをしてみようと考えます。
萎縮なんていう専門用語があります。

この定義は、量的、質的に、減少した、状態を指します。

理由は、様々ですが、加齢も一つの理由にあります。

ところで、予め、炎症所見が無い、歯肉退縮は、萎縮に入るのでしょうか?炎症に入るのでしょうか?

言葉の遊びをしていますが、炎症状況の改善で、結果、歯肉が、引き締まり、所見上、歯肉が下がったものは、生物学的幅径に回復して、結果、下がったという言い方になります。だから、どちら?

言い方を変えてみましょう。この場合の歯肉退縮は、炎症性の因子が落ち着くことで、結果、歯肉に退縮が置きて、健康を回復したという、言い方になります。

では、炎症所見が無い、歯肉退縮は?

もう、大丈夫でしょう?

歯肉退縮は、歯周病では無いのですよ。勘違いしないでくださいね。
その、正常ではない歯周組織状況を、歯周疾患とは言えるでしょうが。

私たちの先輩方は、その原因を、こんな言葉で、残しておいてくれました。
咬合性外傷とか、外傷性咬合とかね。(いろいろな、前文に掛けてありますので、頑張って、考えてね)

この定義は、省きますよ。長くなりますから。いつか、行いましょう。
結構、長くなっているのでね。

これって、ズバッて、言えば、噛み合わせのエラーになりませんか?

そう考えると、歯周疾患というだけでは、言葉足らずになりませんかね?
君たちに、ドクターは歯周検査、管理を任すのに、もし、君らが、正しい定義を知らなければ、どうしましょうか?患者は困りませんか?

分かりやすく、表現すると、噛み合わせの何らかのトラブルによって、歯周組織が今現在、歯周疾患に罹患していると。

実質欠損のお話をした、虫歯が、もし、噛み合わせのトラブルで起きているとしたならば、これも、噛み合わせの何らかのトラブルによって、歯牙、硬組織に、齲蝕という形で現れていると。

顎・口腔系から、いろいろと見方を変えて、表現すると、変わっていきませんか?そうすると、患者に伝える言い方も変わらざるを得ないことになりませんか?

難しいでしょ。言葉って。

結局、この回は、相当、横道にそれまくりましたが、ま、いいでしょう。次回に、もう1回、アセスメント、関連図の話をしていきましょう。

顎・口腔系という、言葉があるのだとか、そんな世界があるで、今回は、いいかなって思います。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

前回、如何に地図が大事か、使い方で面白くなるか、すなわち、その地図を組み合わせていくことで、何かが見えると話しをしました。では、実際のところ、関連図と言っておりますが、それを、行う為に、我々は、何を考えていかないと行けないか、そして、そこにどう取り組むべきかを、考えていきたいと考えます。
その前に、何を準備すべきなのかを、考えたいと思います。
一つ、患者が来院したときの、流れを整理していきましょう。

さて、その際、大事なことは、主訴を明確にしていく作業が必要になってきます。
つまり、患者が訴える事を、我々は整理して、聞きだす作業が必要になってくるかと思います。

この方法に、私たちは、色々な問診表、質問表を、持って患者と接するようにしております。聞き出すことと同時に、如何に正しい情報をいただけるか、その為に、改めて色々な事を、書いてもらう必要性があると考えます。

そこから、次の作業が開始します。この際、最低限、レントゲンとP検と、模型があるといいかと思います。保険で取るのですから、ある程度、模型に関してはアバウトで構いません。そこで、データを、ドクターサイドで分析します。ここは、残念ですが、アバウトであることを、徹するしかありません。保険点数では、我々は、模型を丁寧に取れば取るほど、経費倒れになります。しかし、知る事、伝えること、この為には、仮に、ここで、経費倒れになっても、院長である私は、構わないと判断しています。むしろ、必要と感じて、その旨の説明をいくらしても、拒む患者、拒める患者の方が、怖いです。

本題に戻しましょう。
出来れば、P所見は、あなた方のテリトリーにもなるわけですから、プロとして、気付いたことを、合わせてコメントをカルテに書いていただいていると、すごく助かりかます。
次に、アセスメン準備の話し合いが持つ必要が出ます。

客観的な情報を、改めて聞き出していただきたいと思います。

状況からどんな検査がいるのか、どんな検査をしていくべきか、そして、病態把握の為、どんな問診事項がいるのか、等々、ここでは述べることが出来ないぐらいあるかと思います。

そして、聞き出してください。
次に、どんな検査がいるか、説明をお願いします。
ここは、ドクターが、逐一説明する必要性はないものと考えます。

君たちは、コーメディカルスタッフは、患者を管理する側で、ドクターは、患者を処置する側という、水平分業の立場におるわけです。

君たちが、しっかりと説明をして、どうされるか判断を患者に仰いでいただきたいのです。
検査が終わり、君たちの情報をアセスメント化していただいて、私たちドクターは始めて、関連図に入ることが出来ます。

何故、このような形を取らないといけないかといえば、簡単です。

今、現在、我々の生活の場の歯科界は、保険病名と実際の、臨床病名には既に、乖離がある事実が出来上がってしまっている側面があり、そのまま現場が受け入れている事実があること。特に、噛み合わせのジャンルにはそれが特に、顕著であること。とすれば、それは、非常に危険性をはらんでいることになります。

次に、検査が、保険の枠を、既に超して存在する以上、治療契約、治療同盟を構築する為には、正しく、情報を共有する必要性があること。

保険の検査では、保険病名をつける義務が、私どもにはあります。

しかし、保険外の検査においては、保険病名の病名がつけられる場合、そのまま、適応をしていけばよいと思います。しかし、既に、その枠を超して存在している病名には、正しく、その病名を、我々の先輩たちが、見出した、病名で、その存在を、しっかりと把握する必要性が出てまいります。

医科の先生たちが、さすがだなって思うことは、その存在を越した場合、必ず、その病名をつけ、患者に渡すことをしていることかと思います。

制度の違いがあり、一概に導入をしていないことを、私どもは卑下する必要性があるとは思いません。むしろ、先輩たちが置いていった言葉をしっかりと、調べ、患者に与えてあげればよいかと思います。

そして、彼らが把握できない場合、彼ら自身、こういった手法にて、導き出す、つまり、地図を描くという作業をするのです。私たちも、それをして、正しく患者に伝えればいいのだと思います。

医科の世界では、君たちが見ている、私どもが扱っている症状に罹患している患者の一部には、筋繊維症という名前を与えることになる方々も存在するようです。何故、このような遠巻きの言い方をするかといえば、私は、その基準では、審査・診断をしていないからです。

ただ、この、病名のすごいところは、例えば、顎関節症という、疾患も実は、この病名の中に含まれてしまっている、一ジャンルの病態だということです。既に、ここを着目して、この医科の診断基準で、この病態と戦っている先生もいます。

友人の一人として受け入れてくださっているみたいで、私には、誇り高いです。たまに、連絡を取るのですよ。

私も、この見解には、詳しくは、勉強をしていないのでという断りを入れさせていただきますが、実は、噛み合わせと、この筋・繊維痛症は、大きく関わっていると思います。

ここで、理解していただきたいことは、さすが、医学部、頭がいいやでは、無いです。
逆に、彼らは、噛み合わせなんていうものを、分かってはいませんから。でも、それは、専門分野が違うから、仕方が無いかと思います。

また、時代が変われば、分かりません。このことわりを予め、入れておきますが、この、先んずる目を持った先生のように、歯科も当たり前のように、この診断基準になるのかもしれません。

病名が無い人間たちに、病名を与えることの出来る事が、どれだけ、罹患している方々の福音になるかです。

顎関節症と、噛み合わせの異常と、体の愁訴は、その言葉の定義上、一切、関連性はありません。いいですね、覚えて置いてくださいね。

ここを、しっかりと理解してください。ここからが、大事なのです。

我々が見ている患者の訴えは、残念ながら、保険病名には、無いものが正直多いです。

では、どうしなければならないかだと思います。
でも、改めて、言いますが、病名が無ければ、あるいは、病態把握が無ければ、決して、前には進めないのが、治療です。

私自身、学んだ(保険病名ではないですが)病名で、ずーっと、治療をしてきました。
その成功率は、統計を取ったわけではないですが、相当に、高いものと勝手ながらに自負しています。

ですが、この高い、低いなどは、正直、どうでもいい話かと思います。

問題は、治せずに悲しい思いを、させた患者がいた事です。
何故なのか?

それだけです。
私が、悩んだことは、その系の患者が、訪れたとき、10人来れば、4人は、後の2人は、賭けだなって思っていた時代もあります。

次に、6人までは行ける、後2人は、何とかなるか、でも、あと、2人は・・・

そう考えていました。

今は、不思議がらないでくださいね。あきらめたわけでも、自暴自棄になったわけではないのです。

あんまりそんなことは考えていないです。というよりも、怖さを感じず、ただ、当たり前に、当たり前のことをすればよいと考えるにいたっています。

その秘密は、病名と診査、診断にあったと今になって考えます。難しい方もいます。でも、問題点が分かれば、次に、どう導けばいいか、分かるじゃないですか?

昔、噛み合わせの治療で悩んだとき、ある先生に言われました。
僕は、10年、かかって治したことがある。
治せなかったこともある。
でも、その運動を続けなければ、仕方ないのじゃないだろうか?

そんな話でした。

それが、ライセンスの持つ意味ではないだろうかって。

患者の声を聞くこと、難しい患者ほど、正しい訴えをするのだから。
それを、頭で否定するのではなく、受け入れてごらんなさいと。

相当、話が横道にそれました。

で、考え出したことは、昔触れた話に戻りますが、構造が歪んでいる事と、訴えを、そして、考え付く検査を全て織り交ぜて、導く方法は無いかということだったのです。

なら、医科の人間がどうやって、病態を把握して、導くのだろうと、調べて、歯科的な方法として導いたのが、アセスメントか、そして、関連図なのです。

さて、ようやく、この目的を、伝える手前まで来ました。

次回は、もう少し、アセスメント、関連図をどういった位置づけで、そして、如何に病態把握まで、導くのか、そして、君達、コ・メディカルスタッフに活躍してもらいたいか理解していただきたいと思います。

この病態を把握する方法は、色々とあります。しかし、ドクターとスタッフで、次に、何を聞き出すか、正直、大事な思案どころに、なると思います。できれば、ここで、ポイントになります。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

関係図と病名と・・・
ちょっとしたお話を。難しいお話だけでは、疲れますからね。一休みかねて、小話のつもりで、目を通されてください。
18世紀、イギリスのロンドンで、とある時期、黒死病、今で言うと、ペストが流行しました。ペストって言う病気は、ネズミを介して、人に感染する病気です。
ある内科医が、未然に、これ以上感染が拡がらないようできないか、市当局から、依頼を受けました。
彼自身悩みました。
ロンドンの感染場所を地図にプロットしながら、ずっーと地図とにらめっこをしていました。
ある閃きが、彼に何かを暗示しました。
ロンドン市内の、水道、下水の地図を持って来てくれ、彼は叫んだそうです。
そして、市の役人が怪訝そうに見る目を無視して、ひたすら発祥した場所に線を引いていきました。そして、つぶやいたそうです。
分かった、ここにいる地域の人間を、隔離してくれ。
次に、この地域のネズミの駆除を頼む。
上、下水道のこの地域の配給を大至急止めてくれ。

そうなのです。引いた場所は、水道の流れていく、下流方向に感染が拡がっていることを、彼は気づいたのです。

実は医療の世界では、病名をつけられない病態というのはたくさんあります。病名の定義上存在しえないが、目の前に苦しんでいる患者がいる。
上記の例えが正しいのか、何らかの暗示をしているのかは、正直分かりません。ただ、この病名がない関係を何とかしたいと考え、その実証法に、関係図という手法が存在しています。地図があれば、行き先も決められるじゃないですか?計画も立てられるじゃないですか?なければ、闇雲になると思いませんか?別に私のオリジナルではないですよ。作成するのは、実際は大変ですがね。

噛み合わせの病態は、実は複雑です。
体まで波及すると、今現在では、随伴症状という定義になります。そうなれば、噛み合わせでは、体がおかしくなるということは、なりえないという言い方も成り立ちます。悲しいかもしれません。逆説的な言い方かも知れません。でも、不思議なことに、この噛み合わせの病態は、高度先端医療の一つに置かれています。

また、随伴症状である以上、それは、主治医となるべき人間が認めるか、認めないかそれで決まるきらいもあることも事実です。

もう少し、具体的に書くとですね、こんな例がいいのかもしれません。

顎が痛い、で、頭も痛い、首がつらい、次に肩が痛い、腰も実は・・・なんていう病態に罹患したとするじゃないですか?仮に。

ある先生は顎関節症だよと、言うところまでは言ってくれると思います。でも、頭まではどうかなって言うかもしれません。

ある先生は、首まではあるかも知れないけれど、肩は・・・

この随伴症状は、存在しているにもかかわらず、なかなか、先生によって言われることが変わっていきます。
見方を変えれば、治るという定義が変わることになりませんか?

全ての症状が取れることという言い方もあれば、顎の痛みが取れればいいという言い方まで幅広く取れます。でもね、顎関節症という括りですと、狭義には、顎の痛みが取れれば治癒になります、仮に他の症状が治っていなかったとしても。また、広義には、首ぐらいまで取れれば、治ったことになります。そして、同時に、全部取れるという先生方もいることは事実です。不思議に思ったことはありませんか?その理由は詳しくは書きませんが、そんな一現実を書いて見ました。

また、この症状は生活習慣病とも言われています。ですから、治らないこともありだとも認められています。だって、生活習慣病ですから。生活をする以上、罹患し続けるしかないのかもしれません。だから、仲良く付き合おうねという、言い方も存在するのも事実です。

困りますよね、では、一体どうしたらいいのだろうということになるかと思います。

さて、今回はここまでです。噛み合わせの話からどんどん発展してしまって中々、関連図まで行かなく大変ですが、それだけ、難しいと言う事に、なるのかなって思います。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

さて、ここまででようやく歪みの基本をお話したつもりです。時折顎のずれを失くせば、噛み合わせを治せば、体はこんなに良くなるというお話を聞きます。私もきっとそうなんだろうと思います。経験では知っています。でも歯科医である以上、歯科で分かっていることをなるべく平たくこれを読んでくださる方々には知っていただきたいと思うのです。

でも何を持ってずれているというのか不思議に思うことがあります。歯科的基準においてのみ歯科医師は、ずれていることを言える存在のような気が私にはするのですが・・・私の持っているライセンスの私の知りうる解釈では、ま、混沌としているから面白いのかもしれませんね。その基準がなければ果たしてどうなのかなって、自分の経験から思うことがあります。(いい経験、悲しい経験色々あった気がします)だから今の私は歯科的診断法を相当重要視しています。

結果が出たから、ずれているのだという考え方はあまり好きになれません。個人的には。

構造性のエラーを見つけるのにあたって、私は模型を一つに頼っているにしかすぎません。
まだまだ判別する手法はありますが、この世界ではこのことを紹介するぐらいにさせてください。そんな方法があるということを知っておいていただければいいかなって思います。学生実習で習った当たり前のことを少し工夫して応用しているに過ぎません。面白いものです。

ただ、面白いことを一つだけ触れておきます。体の調子が良い方は模型上のズレはないですよ。それも面白いところです。

で、ある時思ったのですね。ズレて、いるということは、多分、機能性や、運動性にも問題を抱えているのではないかなって言うことを。だってそうでありませんか?歪んで、あるところで、補償していれば無理な負荷は体に影響を与えるということはありませんか?

それでその方法を、また歯科的な方法論にて調べることにしました。

不思議な結果が出ました。

聞くこと、機能性を調べること、知ること、多分、言葉にするとこんなものでした。

顎の位置を顎位なんていう言葉で表します。
また、頭の位置を頭位なんていう言葉で表します。

咬合器で分かるときは分かるのですね、面白いもので。
歪みが・・・
構造の歪みは構造の歪みをまずは見抜こう。
機能性や運動性は、機械による検査、そして、機能試験により、どこまでおかしくなっているかを知ろうというものでした。問診もそうでした。

だから、病態把握という言葉になっているのです。

この情報をまずは言葉にすると、陳腐ですがいただけるだけいただいております。
そうしないと不思議なものでつながらないのです。
どうしても。
そして、それ無しには私は俗に言う噛み合わせの治療は基本的には、今はお引き受けしないようになってきています。
スタッフを含めた全力投球が求められる治療ですので、しっかりとした診断抜きには治療をお引き受けできないことを知っていただければと思います。

それは、また別のところで触れていこうと思います。

その情報をまとめて、関係性や関連性をつなげて一つの世界にして、一人の患者を診ようとしたものが関連図です。そしてその本で、治療計画を立てて治療が始まっていくように、今はなっております。

うん?なんてお思いでしたら、関係図を記したコーナーがありますので一度、よろしければご覧になってください。これは私の歯科医師としてこだわる科学性というものです。
エビデンスといわれる時代です。そしてライセンスを渡された身だからこそエビデンスを大事にしたいのです。

ここに行き着いた理由といいますか。結論は、実は病名というものが大きな噛み合わせの治療のポイントだと心より思ったからです。ま、それはまたの機会に。

投稿者: こすが歯科医院

2014.12.03更新

少し専門性をあげて行きたいと思います。歪むこと、それに伴い機能や運動性を失う事(ここは全て顎口腔系のお話です)、そんなことが理解していただいている前提で、では体とどうつながり、それらを見極めていこうとしているのか、そんなことを触れてみたく思っています。

まず始めにどういった構造性のトラブルが生じているのか、そして機能性のトラブルが生じているのか知る作業がどうしてもいります。だって正しい構造なのか、正しい機能性なのか、運動性なのか分からないじゃないですか?

もっと言えば、口という機能には食べ物を口に入れて、噛んで、飲み込んで胃に送る、こんな役割があります。そしてこの胃の入り口までが嚥下するなんていったりします。するともしかしたら噛み合わせなんて簡単に言いますが、奥が深いものになるということはなりませんか。

呼吸をする器官の役割なんて事もありますよね。気道の関係が矯正をすると変わるなんて話を聞いた事はありませんか?

話す器官でもあります。歯と歯茎の隙間が開いたから急に話しづらくなったなんて言うことはありませんか?そんな話を聞いたことがありませんか?出来ればなりたくないですよね。

もしかしたら噛み合わせが狂って、苦しくて仕方ないというあなたもいるかと思います。でも、ここではごめんなさい。悲しい話は省いて書いていきます。

色々な方がきっと、この文章を読むかと思います。ですので何か一つをフォーカスして、表現することは出来ないので、なんとはなくですが、伝えたい事がのんびりと伝わればいいかなって思います。もっと知りたい方はどうぞ、医院を訪ねてみてください。ただ理解していただきたいことはお話は申し訳ないですが、タダではないですよ。私も市井の中の一人で、これで経済活動をして生きている一人の人間です。ですので、そこのところははっきりといいます。ご理解ください。治療を受けられている方々には一生懸命伝え、話します。仕事として。詳しくは治療費の所をご参照ください。

脱線しました。話を戻します。

ならば、私どもが対患者に対して選択した方法は、構造のエラーを知るためにはとにもかくにも、まずはあるがままに受け入れようということでした。
歯茎のエラーでしたら、歯周検査なんていう方法があります。では噛み合わせは?となると大きな問題です。実際にはどんな方法が取られているのでしょうか?これを読まれているあなたはご存知ですか?

私どもは姿勢という物を一つのキーにしながら考えていくようにしております。大地に対して体が水平になるように模型を印記したりします。今のただあるがままの状況と、もしこの状況を大地に水平にさせたらなんて言うことを新たな条件として与え、比較するようにして考えます。
手技手法は色々とあるものですから、フ~ン、そんな方法があるんだなんて、軽い気持ちで知っていただければいいのかなって思います。
でも歪む(ゆがむとも、ひずむとも読めます)の基準がなければ、治す基準も無いということになりませんか?ここでは歪みを知るためにはどんな方法を取っているかを知っていただく為に、少し歯科の論文のお話を2点ほど軽く触れる事にします。

この方法は、posture positionという存在を全面的に押し出した方法です。日本語訳にすると、姿勢位という表現になります。

姿勢の変化は頭の位置の変化を意味します。この頭の位置の変化は噛み合わせの関係を変えることになります。

次にこの際、姿勢維持機構に不可欠な筋活動が不適切な活動、あるいは不調和につながることは既に認められています。もう少し補足すると、全身的な平衡を保とうとして姿勢異常になることになります。

この際何らかの要因で感作反応が出てしまった場合、全身に随伴症状として色々な物が出てしまうのではないかというところが今のところの概ねの見解です。(言い方を変えれば、多くの先生方の見解です)ただし一生懸命、勉強されている先生であれば、もしかしたら噛み合わせは体の異常をつかさどるという表現を使われることは、もしかしたらあながち間違いでは無いのかもしれません。私はというと・・・、もう少しお付き合いしていただければ分かるかなって思いますよ。

さて、戻すとそんな理由で姿勢位に対して、実際にどんな歪みがあるのだろうと比較することがまずは大事となるわけです。

ここが分からないで構造性を比較することが難しいと私は思います。病態のようやく歪みに関してのお話でした。


投稿者: こすが歯科医院

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